Показания: - Заместительная гормональная терапия (ЗГТ) для лечения атрофии слизистой оболочки нижних отделов мочевыводящих и половых путей, связанной с дефицитом эстрогенов у женщин в постменопаузе.
- Пред- и послеоперационная терапия женщин в постменопаузальном периоде при проведении хирургического вмешательства влагалищным доступом.
- Как вспомогательное средство диагностики при получении атрофической картины цервикального мазка.
Противопоказания: - Гиперчувствительность к эстриолу или любому из вспомогательных веществ препарата.
- Диагностированный, в анамнезе или подозреваемый рак молочной железы (РМЖ).
- Диагностированные эстрогенозависимые опухоли или подозрение на них (в т.ч. рак эндометрия).
- Кровотечение из влагалища неясной этиологии.
- Нелеченная гиперплазия эндометрия.
- Врожденная или приобретенная предрасположенность к артериальным или венозным тромбозам (в т.ч. резистентность к активированному протеину С; дефицит протеина С, протеина S, антитромбина III; гипергомоцитеинемия, наличие антител к фосфолипидам).
- Наличие венозной тромбоэмболии (ВТЭ) в настоящее время или в анамнезе (тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии).
- Артериальный тромбоз или тромбоэмболия (АТЭ), в том числе инфаркт миокарда, инсульт, цереброваскулярные нарушения; или продромальные состояния (в т.н. транзиторная ишемическая атака, стенокардия).
- Заболевания печени в острой стадии или заболевания печени в анамнезе, после которых показатели функции печени не вернулись к норме.
- Порфирия.
- Беременность
- Период грудного вскармливания.
С осторожностью
Под тщательным наблюдением врача эстриол следует применять, при наличии, в том числе в анамнезе, любых из нижеперечисленных заболеваний/состояний или факторов риска:
- лейомиома (фибромиома матки) или эндометриоз;
- факторы риска развития тромбозов и тромбоэмболий;
- факторы риска эстрогенозависимых опухолей (в том числе, наличие в семейном анамнезе РМЖ у родственников 1-й линии (мать, сестры)); артериальная гипертензия;
- доброкачественные опухоли печени (например, аденома печени);
- сахарный диабет с диабетической ангиопатией или без нее;
- желчекаменная болезнь;
- желтуха (в т.ч. в анамнезе во время предшествующей беременности);
- хроническая сердечная или почечная недостаточность;
- мигрень или головная боль тяжелой степени;
- системная красная волчанка;
- гиперплазия эндометрия в анамнезе
- эпилепсия;
- бронхиальная астма;
- отосклероз;
- семейная гиперлипопротеинемия;
- панкреатит.
Применение в период беременности и грудного вскармливания
Применение препарата в период беременности и грудного вскармливания противопоказано.
Интравагинально, вечером перед сном. Суппозиторий следует вводить глубоко во влагалище.
- При лечении атрофии слизистой оболочки нижних отделов мочевыводящих и половых путей, связанной с дефицитом эстрогенов у женщин в постменопаузе - по 1 суппозиторию (0,5 мг) в сутки ежедневно в течение первых 2-3 недель (максимум - 4-х недель), затем постепенно снижают дозу, основываясь на динамике симптомов, по 1 суппозиторию - 2 раза в неделю.
- Пред- и послеоперационная терапия женщин в постменопаузальном периоде при проведении хирургического вмешательства влагалищным доступом: по 1 суппозиторию (0,5 мг) в сутки в течение 2 недель перед операцией; по 1 суппозиторию два раза в неделю в течение 2 недель после операции.
- Как вспомогательное средство диагностики при получении атрофической картины цервикального мазка: по 1 суппозиторию (0,5 мг) через день в течение недели перед взятием следующего мазка.
В случае пропуска необходимо ввести суппозиторий сразу же, как только пациентка вспомнит об этом (не должно вводиться 2 суппозитория в один день), в дальнейшем введение препарата проводят в соответствии с обычным режимом дозирования.
Если после лечения улучшения не наступает или симптомы усугубляются, или появляются новые симптомы, необходимо проконсультироваться с врачом.
При начале или при продолжении лечения постменопаузальных симптомов необходимо применять наименьшую эффективную дозу в течение наиболее короткого промежутка времени.
У женщин, не получающих ЗГТ, или женщин, которые переводятся с непрерывного перорального приема комбинированного препарата для ЗГТ, лечение эстриолом можно начинать в любой день.
Женщины, которые переходят с циклического режима приема препаратов для ЗГТ, должны начинать лечение препаратом эстриол через 1 неделю после отмены препаратов ЗГТ.
Применяйте препарат только согласно тем показаниям, тому способу применения и в тех дозах, которые указаны в инструкции.
Взаимодействия: Метаболизм эстрогенов и прогестагенов может увеличиваться при одновременном применении с препаратами - индукторами микросомальных ферментов печени (в частности, изоферментов системы цитохрома Р450), например, такими как противоэпилептические средства (фенобарбитал, фенитоин, карбамазепин), антибактериальные и противовирусные средства (например, рифампицин, рифабутин, невирапин, эфавиренц). Ритонавир и нелфинавир, хотя и являются мощными ингибиторами метаболизма, при применении их в сочетании с половыми гормонами проявляют индуцирующие свойства. Растительные препараты, содержащие зверобой продырявленный (Hypericum Perforatum), также могут индуцировать метаболизм эстрогенов.
Повышенный метаболизм эстрогенов может привести к снижению их клинического эффекта.
Во время клинических исследований при совместном применении лекарственных препаратов, содержащих этинилэстрадиол, и противовирусных препаратов прямого действия, содержащих омбитасвир, паритапревир, дасабувир или ритонавир, отмечалось 5-кратное повышение верхней границы нормы активности АЛТ. При применении других эстрогенов (эстрадиола, эстриола) такого увеличения не отмечалось, однако, учитывая ограниченное количество пациенток, получавших эти эстрогены, следует соблюдать осторожность при совместном применении эстриола с противовирусными препаратами, содержащими омбитасвир, паритапревир, дасабувир или ритонавир.
Побочные эффекты: Нежелательные реакции (HP) обычно возникают у 3-10% пациенток, могут наблюдаться при превышении рекомендуемой дозы препарата. Обычно HP исчезают после первых недель лечения.
В литературных данных и пострегистрационном периоде сообщалось о следующих HP:
- Нарушения со стороны обмена веществ и питания:
частота неизвестна - задержка жидкости.
- Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта:
частота неизвестна - тошнота.
- Нарушение со стороны половых органов и молочной железы:
частота неизвестна - болезненность груди, боль в груди, ациклические кровянистые выделения.
- Общие расстройства и нарушения в месте введения:
частота неизвестна - зуд и раздражение в месте введения.
При комбинированной терапии с прогестагенами сообщалось о следующих HP:
- доброкачественные и злокачественные эстрогенозависимые неоплазии, в т.ч. рак эндометрия, РМЖ (двукратное повышение риска РМЖ отмечается у женщин при длительности применения комбинированного эстроген- прогестагенного препарата более 5 лет; при монотерапии эстрогеном - риск
РМЖ существенно ниже);
- заболевания желчного пузыря;
- хлоазма, многоформная эритема, узловатая эритема, геморрагическая пурпура;
- возможная деменция при начале ЗГТ в непрерывном режиме после 65 лет;
- долгосрочное применение эстрогена в качестве монотерапии и в сочетании с гестагеном для ЗГТ ассоциируется с незначительным повышением риска развития рака яичников (в исследовании "Миллион женщин" при проведении ЗГТ в течение 5 лет зарегистрирован 1 дополнительный случай на 2500 женщин);
- ЗГТ ассоциируется с 1,3-3-кратным относительным повышением риска развития ВТЭ (тромбоза глубоких вен или тромбоэмболии легочной артерии), повышенный риск развития этого осложнения наблюдается в первый год ЗГТ;
- отмечается некоторое увеличение риска развития ИБС у пациенток в возрасте 60 лет при ЗГТ комбинацией эстрогена и прогестагена;
- ЗГТ монопрепаратом эстрогена или комбинацией эстрогена и прогестагена связана с повышением в 1,5 раза относительного риска ишемического инсульта (риск возникновения геморрагического инсульта в период ЗГТ не увеличивается).
Если у Вас отмечаются HP, указанные в инструкции, или они усугубляются, или Вы заметили любые другие HP, не указанные в инструкции, сообщите об этом врачу.
Особые указания: ЗГТ с целью терапии симптомов дефицита эстрогенов необходимо проводить только в отношении симптомов, неблагоприятно влияющих на качество жизни женщины. Не менее одного раза в год следует проводить тщательную оценку соотношения "пользы-риска", продолжение терапии обосновано только в случае превышения пользы препарата над риском его применения.
Существуют ограниченные доказательства рисков, связанных с ЗГТ при лечении преждевременной менопаузы. Ввиду низкого абсолютного риска у более молодых женщин соотношение "польза-риск" у них благоприятнее, чем у пожилых женщин.
Медицинское обследование/наблюдение
Перед началом или возобновлением ЗГТ после её прерывания необходимо собрать подробный индивидуальный и семейный анамнез, провести общий и гинекологический осмотр (включая обследование молочных желез и органов малого таза). В период терапии рекомендуется проводить периодические медицинские осмотры, частота и характер которых определяется индивидуально. Женщина должна быть предупреждена о необходимости информирования лечащего врача в случае изменений в молочных железах. Обследования, включая соответствующие методы визуализации, например, маммографию, необходимо проводить в соответствие с принятыми в настоящее время стандартами обследования и в зависимости от каждого конкретного случая.
Причины для немедленной отмены терапии
Терапию препаратом следует немедленно прекратить в случае выявления противопоказания или при возникновении следующих состояний:
- желтуха или ухудшение функции печени;
- значительное повышение артериального давления;
- возникновение головной боли по типу мигрени;
- беременности.
Гиперплазия и рак эндометрия
Для предупреждения стимуляции эндометрия суточная доза эстриола не должна превышать 1 суппозиторий (0,5 мг эстриола) в сутки. Не следует применять эту максимальную дозу в течение более 4 недель. В одном эпидемиологическом исследовании было выявлено, что длительный пероральный прием эстриола в низких дозах может повышать риск рака эндометрия. Риск возрастает по мере увеличения продолжительности лечения и возвращается к исходным значениям через год после отмены препарата. В основном возрастает риск возникновения малоинвазивных и высокодифференцированных опухолей. При появлении кровянистых выделений/кровотечений из влагалища необходимо проведение соответствующего обследования. Пациентка должна быть информирована о необходимости сообщить лечащему врачу в случае появления кровотечения.
Рак молочной железы
При длительном проведении ЗГТ увеличивается риск РМЖ у женщин, получающих комбинированную терапию эстрогеном и прогестагеном и, возможно, монотерапию эстрогеном. У женщин, получающих комбинированную терапию эстроген+прогестаген более 5 лет, отмечено увеличение риска РМЖ в 2 раза. При монотерапии эстрогенами увеличение риска существенно ниже, чем при их сочетании с прогестагеном. Ограниченные данные свидетельствуют об отсутствии риска РМЖ на фоне применения эстриола.
ЗГТ, в частности комбинированными препаратами, может увеличивать плотность маммографических изображений. Это может усложнять радиологическое обнаружение РМЖ.
Рак яичников
Рак яичников развивается значительно реже, чем РМЖ. Длительная монотерапия эстрогеном (по крайней мере, в течение 5-10 лет) была сопряжена с небольшим увеличением риска рака яичников. Результаты некоторых исследований свидетельствуют о том, что ЗГТ комбинированными препаратами имеет сходный или незначительно меньший риск. Неизвестно, отличается ли риск при длительном приеме низкоактивных эстрогенов (таких, как эстриол) от такового при монотерапии другими эстрогенами, втэ
ЗГТ связана с увеличением риска развития ВТЭ (тромбоза глубоких вен или тромбоэмболии легочной артерии) в 1,3-3 раза. Вероятность развития ВТЭ выше в течение первого года применения ЗГТ, чем в более поздние сроки. У пациенток с подтвержденным тромбофилическим состоянием риск ВТЭ высокий, а ЗГТ может дополнительно его увеличивать. В связи с чем, у таких женщин ЗГТ противопоказана.
Общепризнанными факторами риска ВТЭ является прием эстрогенов, пожилой возраст, обширные хирургические вмешательства, длительная иммобилизация, ожирение (индекс массы тела >30 кг/м2),
беременность/послеродовый период, системная красная волчанка и рак. Не существует единого мнения относительно возможной роли варикозного расширения вен в развитии ВТЭ. После любого хирургического вмешательства необходимо проводить профилактику ВТЭ. В случае длительной иммобилизации, обусловленной плановым оперативным вмешательством, следует временно отменить ЗГТ за 4-6 недель до операции и возобновить только после полного восстановления мобильности женщины.
При отсутствии ВТЭ в анамнезе женщины, но при наличии тромбоза в возрасте менее 50 лет у ближайших родственников, рекомендуется провести скрининговое обследование, предварительно обсудив все его ограничения (скрининг позволяет выявить только ряд тромбофилических нарушений.). При выявлении нарушения, не соответствующего заболеванию у родственников, либо при обнаружении "тяжелого" дефекта (например, дефицита антитромбина III, протеина S или протеина С, либо сочетания этих дефектов), ЗГТ эстриолом противопоказана.
Для женщин, получающих длительное лечение антикоагулянтами, требуется тщательное рассмотрение соотношения "польза-риск" ЗГТ.
В случае развития ВТЭ терапию препаратом следует немедленно прекратить. Женщина должна быть проинформирована о необходимости немедленного обращения к врачу при появлении возможных признаков тромбоэмболических осложнений (например, отека или болезненности по ходу вены нижней конечности, внезапнаой боли в груди, одышки и т.д.).
Ишемическая болезнь сердца (ИБС)
В рандомизированных контролируемых клинических исследованиях не было получено данных, свидетельствующих, что ЗГТ комбинированными препаратами или монотерапия эстрогеном могут предупреждать развитие инфаркта миокарда у женщин с ИБС и без нее.
Монотерапия эстрогенами
По данным рандомизированных контролируемых клинических исследований у женщин с гистерэктомией в анамнезе риск ИБС при монотерапии эстрогеном не увеличивается.
Абсолютный риск ИБС несколько увеличивается при ЗГТ комбинированными (эстроген+гестаген) препаратами у пациенток старше 60 лет.
Ишемический инсульт
ЗГТ комбинированными препаратами и монотерапия эстрогеном сопряжена с увеличением риска ишемического инсульта в 1,5 раза. Относительный риск с возрастом и временем после наступления менопаузы не меняется. Однако исходный риск инсульта в большой степени зависит от возраста, соответственно и общий риск ишемического инсульта на фоне ЗГТ увеличивается с возрастом. Риск геморрагического инсульта при ЗГТ не увеличивается.
Другие состояния
Эстрогены могут вызвать задержку жидкости, и поэтому пациентки с хронической сердечной и почечной недостаточностью должны находиться под тщательным врачебным наблюдением.
Эстриол является слабым антагонистом гонадотропина и не оказывает других значимых влияний на эндокринную систему.
Необходимо тщательно контролировать женщин с ранее существовавшей гипертриглицеридемией, потому что в редких случаях ЗГТ эстрогенами вызывала значительное увеличение концентрации триглицеридов в плазме крови, что приводило к развитию панкреатита.
Эстрогены вызывают увеличение концентрации тироксинсвязывающего глобулина, что приводит к увеличению общего циркулирующего гормона щитовидной железы, измеряемого как общий, связанный с белками йод;
концентрации Т4 или концентрации ТЗ.
Также может увеличиваться концентрация других белков плазмы (ангиотензин-ренин-субстрат, альфа-1 -антитрипсин, церулоплазмин).
Когнитивная функция на фоне ЗГТ не улучшается. Имеются данные о повышенном риске развития деменции у женщин в случае начала ЗГТ комбинированными препаратами или монотерапии эстрогеном в непрерывном режиме после 65 лет.
Влияние на способность управлять транспортными средствами и механизмами
Не влияет.
Хранить при температуре не выше 25°C в недоступном для детей месте.
